如今，臨床營養(yǎng)治療已成為醫(yī)學(xué)診療的重要組成部分。重癥患者的病情復(fù)雜多變，生命體征不穩(wěn)，營養(yǎng)治療策略必須因時而變、靈活調(diào)整。在雅培醫(yī)學(xué)營養(yǎng)近日召開的2024ASPEN學(xué)術(shù)年會中國專家高峰論壇上，臨床營養(yǎng)及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行了主旨演講，就肌少癥、糖尿病、炎癥性腸病等疾病的營養(yǎng)支持策略進(jìn)行了探討。
營養(yǎng)干預(yù)可提高骨骼肌質(zhì)量和功能
肌肉的肌力和肌量受多種因素影響，而與年齡增加相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量和強(qiáng)度的喪失，可引起肌少癥的發(fā)生。一項對1069例60歲以上的中國郊區(qū)人群的研究表明，男性肌少癥的患病率為6.4%，女性為11.5%，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，肌少癥的發(fā)病率將逐年升高。由于營養(yǎng)不良通常與肌少癥同時發(fā)生，且營養(yǎng)不良及其導(dǎo)致的肌蛋白合成降低是引起肌少癥發(fā)生和進(jìn)展的重要原因和強(qiáng)預(yù)測因素，也是其干預(yù)的重要措施之一，因此，對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的肌少癥患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持非常重要。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳國豪教授介紹，許多情況都會對肌肉的萎縮產(chǎn)生影響，如感染、衰老、手術(shù)、普通病房和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的治療以及慢性病等。營養(yǎng)不良評定診斷標(biāo)準(zhǔn)（GLIM）指出，營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于非自主的體重減輕、低體重指數(shù)、肌肉量減少三項表現(xiàn)型指標(biāo)，以及食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥兩項病因型指標(biāo)，當(dāng)滿足至少一項表現(xiàn)型指標(biāo)和一項病因型指標(biāo)時，即可診斷為營養(yǎng)不良。
GLIM以肌肉質(zhì)量評估為重點，但與其他表現(xiàn)型指標(biāo)相比，肌肉質(zhì)量評估在臨床實踐中并不常見，尤其在缺乏專業(yè)臨床營養(yǎng)醫(yī)師或缺乏機(jī)體組成檢測方法的情況下更為少見。吳國豪指出，不同肌肉質(zhì)量測定結(jié)果換算、中或重度營養(yǎng)不良區(qū)分及低肌肉量診斷的臨界值（cut-off值）尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。除關(guān)注肌肉含量外，肌肉形態(tài)即肌肉結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和組成等均可影響肌肉功能，從而進(jìn)一步影響患者臨床結(jié)局。
一項對506例癌癥患者進(jìn)行的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照臨床研究顯示，接受了個體化營養(yǎng)支持治療的患者肌肉量和肌力得到了提升，同時患者的身體表現(xiàn)得到了改善，30天的死亡率顯著下降。“營養(yǎng)干預(yù)可提高骨骼肌質(zhì)量和功能，從而降低死亡率和減少功能衰退。鑒于手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致骨骼肌減少，且手術(shù)前后骨骼肌丟失會減少患者總體生存期，臨床需重視術(shù)前預(yù)康復(fù)。”吳國豪說。
約10%—20%腫瘤病人死于營養(yǎng)不良
腫瘤是全世界位列第2位的主要致死疾病。腫瘤本身以及抗腫瘤治療（手術(shù)、化療、放療等）多種因素可共同導(dǎo)致腫瘤病人營養(yǎng)不良高發(fā)，對生命質(zhì)量與治療不良反應(yīng)影響巨大。研究顯示，約10%—20%的腫瘤病人死于營養(yǎng)不良而非腫瘤本身，因此，營養(yǎng)治療在腫瘤綜合治療全過程的管理中具有舉足輕重的作用。在腫瘤診斷明確時，就應(yīng)評估病人營養(yǎng)狀況，并在抗腫瘤治療期間以及康復(fù)期同時給予營養(yǎng)治療。
癌性惡病質(zhì)是腫瘤患者預(yù)后不良的重要因素，該類患者的骨骼肌衰減問題同樣備受關(guān)注。基于此，吳國豪團(tuán)隊建立了基于影像組學(xué)的癌性惡病質(zhì)預(yù)警及防治體系，以評估機(jī)體各組成在癌性惡病質(zhì)預(yù)警、診斷、分期、預(yù)后預(yù)測中的價值。為盡早發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)并及時干預(yù)，中山醫(yī)院團(tuán)隊建立了癌性惡病質(zhì)風(fēng)險預(yù)測模型，以預(yù)測患者生存結(jié)局。
一項關(guān)于“脂肪組織分布、肌少癥和營養(yǎng)狀況對靶向CD19的嵌合抗原受體T細(xì)胞治療（CD19 CAR-T）后臨床結(jié)局的影響”的回顧性隊列研究則顯示，接受了CD19 CAR-T治療后的難治性B細(xì)胞淋巴瘤患者，其高總脂肪、內(nèi)臟脂肪與更好的總生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS）相關(guān)，而肌少癥則與低OS和PFS相關(guān)。這表明，腫瘤患者的基線營養(yǎng)狀況會影響外源性免疫細(xì)胞的反應(yīng)和存活，因此，在CD19 CAR-T治療前，需要預(yù)先為患者提供康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)干預(yù)，以避免營養(yǎng)不良和肌少癥對患者的治療結(jié)局產(chǎn)生不良影響。
吳國豪指出，骨骼肌丟失在外科及腫瘤患者中發(fā)生率較高，可降低患者生活質(zhì)量，并影響其預(yù)后。補充β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）、益生菌、靶向骨骼肌口服營養(yǎng)補充（MT-ONS）以及抗阻鍛煉，均有助于延緩骨骼肌衰減。同時，從營養(yǎng)干預(yù)、功能鍛煉和心理舒緩等方面進(jìn)行多模態(tài)干預(yù)，予以全程營養(yǎng)管理，可有效改善患者預(yù)后。
穩(wěn)定血糖是管理患者高血糖癥的關(guān)鍵
近年來，糖尿病患病率逐年增高，且發(fā)病日趨年輕化。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院陳偉教授介紹，在接受營養(yǎng)支持的患者中，超三成可發(fā)生高血糖癥，亟需引起重視。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)、糖尿病史、危重疾病、既往使用類固醇類藥物等因素，均可導(dǎo)致營養(yǎng)支持患者發(fā)生高血糖癥。高血糖癥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良結(jié)局，如增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險、提高重癥死亡率、增加感染風(fēng)險、增加住院費用和時間。
陳偉指出，內(nèi)分泌學(xué)會臨床實踐指南推薦營養(yǎng)支持患者應(yīng)注重血糖監(jiān)測，對于接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的患者，根據(jù)其是否伴有糖尿病或高血糖癥病史，給出明確的血糖監(jiān)測及管理指導(dǎo)。此外，最新版美國糖尿病學(xué)會（ADA）指南定義了門診及住院患者的血糖控制指標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視患者血糖管理。
控制血糖應(yīng)避免血糖過高，同時也要警惕低血糖的發(fā)生。“因此，穩(wěn)定血糖是管理患者高血糖癥的關(guān)鍵，優(yōu)化營養(yǎng)支持患者血糖管理策略勢在必行。”陳偉指出，首先，可通過個體化的胰島素治療方案，如餐時胰島素、矯正胰島素，控制營養(yǎng)支持患者血糖水平。其次，選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）配方是緩解患者高血糖癥的重要舉措之一，可選擇碳水化合物較低的配方并根據(jù)反應(yīng)調(diào)整胰島素劑量。糖尿病專用配方（DSF），含碳水化合物較低，而脂肪、單不飽和脂肪酸、不溶性纖維和益生元含量較高。多項隨機(jī)對照試驗證實，該配方在臨床實踐中獲益顯著。目前，無足夠證據(jù)明確營養(yǎng)成分如何影響住院時間、死亡率和感染并發(fā)癥，未來需更多的研究以探索DSF在患者中的臨床價值。
陳偉還介紹了重癥患者和低血糖癥的營養(yǎng)支持策略。重癥患者的喂養(yǎng)難題是營養(yǎng)不良，該類患者在不同病程階段具有不同的營養(yǎng)及能量需求，在急性期，早期EN應(yīng)嘗試糾正微量營養(yǎng)素或維生素缺乏，提供充足的蛋白質(zhì)和適量的非蛋白質(zhì)熱量，因為營養(yǎng)良好的患者可以產(chǎn)生合理的內(nèi)源性能量；在慢性期，需要增加蛋白質(zhì)或熱量，以減輕體重?fù)p失并促進(jìn)恢復(fù)。營養(yǎng)不良篩查至關(guān)重要，根據(jù)病前營養(yǎng)不良情況，如果EN失敗，可以安全地添加PN；在恢復(fù)期，需要在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)大幅增加蛋白質(zhì)或熱量的供給，以促進(jìn)功能和長骨量的恢復(fù)。
能量攝入不足可能導(dǎo)致低血糖癥，臨床上應(yīng)注重預(yù)防。如果患者能夠口服任何食物或有腸內(nèi)喂養(yǎng)通路，補充15克碳水化合物，并在15分鐘后進(jìn)行復(fù)查；如果患者無法經(jīng)口進(jìn)食任何食物，可使用葡萄糖注射液進(jìn)行治療。
為IBD患者提供規(guī)范化個性化營養(yǎng)治療
炎癥性腸病（IBD）屬于非特異性慢性腸道炎性疾病，包含潰瘍性腸炎（UC）及克羅恩病（CD）兩種類型。由于該病可損害患者腸道，引起腹痛、腹瀉，甚至血便等多種癥狀，故IBD患者營養(yǎng)障礙不僅常見，而且部分患者的營養(yǎng)障礙復(fù)雜且嚴(yán)重，并會因此產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的IBD患者、80%以上的CD患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手術(shù)治療的CD患者均存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風(fēng)險。因此，根據(jù)IBD患者的具體病情制定兼顧規(guī)范化和個性化的營養(yǎng)治療方案是臨床上非常重要的治療策略。
紐約大學(xué)Tisch醫(yī)院腸內(nèi)通道/全腸外營養(yǎng)團(tuán)隊主任Jennifer Katz教授介紹了于去年更新修訂的IBD臨床營養(yǎng)指南，該指南主要從IBD的預(yù)防、IBD患者的總體營養(yǎng)、IBD活動期的飲食建議、IBD活動期的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療策略、IBD患者手術(shù)相關(guān)營養(yǎng)管理策略、腸道菌群調(diào)節(jié)、緩解期的飲食建議及其他特殊建議共7個方面提出了專家建議。
首先是如何通過飲食預(yù)防IBD，指南建議，飲食應(yīng)包含豐富的水果、蔬菜，同時應(yīng)增加n-3多不飽和脂肪酸并減少n-6多不飽和脂肪酸的攝入；盡量減少食用過度加工類食物和乳化劑（例如羧甲基纖維素）。
對于IBD患者，應(yīng)在診斷伊始進(jìn)行營養(yǎng)篩查，并在隨后定期復(fù)查。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致IBD預(yù)后惡化、并發(fā)癥和死亡率升高、生活質(zhì)量下降。因此，營養(yǎng)不良的IBD患者應(yīng)接受合適的治療。通常情況下，人體每日攝入30—35千卡/千克能量。當(dāng)IBD患者對能量攝入需求發(fā)生改變時，應(yīng)根據(jù)間接測熱法并結(jié)合體力活動因素進(jìn)行具體界定。處于緩解期的成年IBD患者，其每日蛋白質(zhì)需要量與健康人群無異（約1克/千克）；而處于活動期的成年IBD患者，其每日蛋白質(zhì)需要量較健康人群稍高，約1.2—1.5克/千克。
Jennifer Katz表示，該指南是針對IBD患者較專業(yè)、較全面的臨床營養(yǎng)建議，特別是對于低中度患者癥狀的預(yù)防和減輕有較大指導(dǎo)作用。
