糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney，DKD）是指由糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一。約30%~40%的糖尿病患者可罹患DKD，主要表現(xiàn)為持續(xù)性尿白蛋白排泄率增加和(或) 腎小球濾過率進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病，嚴(yán)重影響健康及生活質(zhì)量。
營養(yǎng)治療不僅可延緩DKD進(jìn)展，降低終末期腎臟疾病的發(fā)生率，還可防治DKD導(dǎo)致的營養(yǎng)不良。
《中國成人糖尿病腎臟疾病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識》對糖尿病腎臟疾病所致慢性腎臟疾病（下文簡寫為DKD-CKD）不同分期患者的營養(yǎng)治療做出了以下建議。
一.營養(yǎng)篩查和評估
營養(yǎng)篩查和評估 是對DKD患者制定個性化營養(yǎng)治療方案的前提和基礎(chǔ)，主診醫(yī)師和臨床營養(yǎng)師要結(jié)合患者蛋白尿、腎功能受損程度以及體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白等相關(guān)指標(biāo)， 定期全面評估患者營養(yǎng)狀況并進(jìn)行綜合分析 ，內(nèi)容包括人體測量（身高、體重及其近期變化、BMI、上臂肌圍、握力等）、人體成分分析（生物電阻抗法）、生化指標(biāo)（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等）、主觀綜合評估（SGA）結(jié)果等。
二.營養(yǎng)素推薦和膳食指導(dǎo)
1. 能量
①推薦DKD患者每日總能量攝入量30~35kcal/kg，并根據(jù)身體活動水平進(jìn)行調(diào)整。 ② 建議DKD-CKD 1-2期的超重或肥胖患者，建議每日總能量攝入減少500~750kcal，即女性每天攝入能量1200~1500kcal，男性每天攝入能量1500~1800kcal。久坐不動的老年患者，推薦每日30kcal/kg的能量攝入。
DKD患者需保持足夠能量攝入以預(yù)防蛋白質(zhì)能量消耗。與單純糖尿病患者不同的是，后者更加關(guān)注超重肥胖和營養(yǎng)過剩，而DKD患者則更需要關(guān)注是否有營養(yǎng)不良，尤其是蛋白質(zhì)能量的消耗。
膳食指導(dǎo)：食物種類多樣化，定時定量進(jìn)餐，合理分配三餐的能量，蛋白質(zhì)總量均衡分配于三餐，以利于血糖穩(wěn)定。
2. 碳水化合物
①不建議DKD患者攝入過低的碳水化合物，建議每日攝入碳水化合物提供的能量占總能量的45%~60%。其中來自添加糖的碳水化合物應(yīng)限制在能量攝入的10%以下。 ②建議選擇血糖指數(shù)（GI）較低的碳水化合物，碳水化合物GI值越低，其供能比例就可適當(dāng)增加，最高可達(dá)60%。
一般情況下膳食纖維含量越高的食物GI值越低，如全谷物。下表為常見主食的GI值。
3.蛋白質(zhì)
① 推薦DKD-CKD 1-2期患者每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg。 ②推薦 DKD-CKD 3-5期非透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6~0.8g/kg，并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑，每日0.12g/kg。 ③ 建議DKD-CKD 5期透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量 1.0~1.2g/kg。
研究顯示，低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食可以減少DKD患者蛋白尿，改善腎臟功能。但過低（＜0.8g/（kg·d））或過高（超過1.4g/（kg·d））的蛋白質(zhì)攝入與死亡風(fēng)險增加有關(guān)。
尿毒癥本身會導(dǎo)致食欲下降、分解代謝增加和肌肉質(zhì)量下降，同時透析時也會丟失一部分氨基酸、多肽和少量血液，所以透析患者的蛋白攝入量要高于非透析患者；此外考慮到糖尿病患者糖異生減少，適量增加透析DKD患者蛋白質(zhì)攝入量有利于預(yù)防低血糖癥。
膳食指導(dǎo)：魚禽肉蛋奶和大豆中富含優(yōu)質(zhì)蛋白，優(yōu)質(zhì)蛋白中所含的必需氨基酸可滿足人體需要，營養(yǎng)價值優(yōu)于其他植物蛋白。推薦DKD患者以白肉(魚和禽肉類)、蛋類、奶類和大豆為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的主要來源，減少紅肉攝入，大量食用紅肉和加工肉類與慢性腎臟病進(jìn)展和死亡風(fēng)險增加有關(guān)。同時為了避免蛋白質(zhì)攝入過量或優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入不足，可適當(dāng)選擇低蛋白質(zhì)主食代替?zhèn)鹘y(tǒng)主食。
4. 脂肪
①推薦調(diào)整DKD患者脂肪攝入的構(gòu)成比例，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入（攝入量占每日總能量比例不超過10%），適當(dāng)增加多不飽和脂肪酸攝入。 ②建議DKD患者單不飽和脂肪酸的攝入量在脂肪攝入總量中的比例為10%~20%。
長期高脂飲食可導(dǎo)致腎小球膠原纖維增生、促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展以及全身臟器的損傷，不同類型脂肪對代謝狀態(tài)的影響不同，因此需注意調(diào)整攝入脂肪的構(gòu)成比例。
減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸 的攝入 有利于維持DKD患者心血管系統(tǒng)健康，富含 ω-3、ω-6等 多不飽和脂肪酸 的膳食可減輕炎癥和內(nèi)皮功能障礙、改善血壓血脂、降低心血管疾病發(fā)生率、保護(hù)DKD患者腎功能、減少蛋白尿發(fā)生。
單不飽和脂肪酸可改善血脂和脂蛋白水平，適當(dāng)增加其比例有助于改善糖耐量，但過多攝入可能會導(dǎo)致體重增加。
5.無機(jī)鹽
1）鈉
建議各期DKD-CKD患者鈉攝入量1.2~2.0g/d（食鹽3~5g/d）；合并高血壓的DKD患者膳食鈉攝入量應(yīng)個體化管理。
膳食指導(dǎo)： 膳食鈉的主要來源為食鹽、鹽漬及腌制肉或煙熏肉、醬菜咸菜、含鈉的調(diào)味品（如醬油、味精）及加工食品。每日推薦的鈉攝入量需將 食鹽、調(diào)味品及加工食品 中的鈉都包含在內(nèi)， 建議DKD患者盡量食用新鮮食材，同時避免食用含鈉高的調(diào)味品或加工食品。
2）鉀
建議各期DKD-CKD患者結(jié)合腎功能個體化調(diào)整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍。
DKD-CKD 3-5期患者易反復(fù)出現(xiàn)高鉀血癥，需根據(jù)血鉀水平調(diào)整膳食鉀的攝入。
①每日尿量大于1500ml和血鉀正常時，不必限制鉀的攝入；
②血鉀＞5.0mmol/L時，需限制高鉀食物的攝入；
③血鉀＞5.5mmol/L的腎功能衰竭患者，推薦飲食鉀攝入量應(yīng)＜3g/d（<77mmol/d）。
禁用低鈉鹽和平衡鹽等特殊食鹽，少用醬油等調(diào)味品。
DKD-CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，伴有低鉀血癥時建議適量增加膳食鉀的攝入。
膳食指導(dǎo)：高鉀血癥的DKD患者，建議選擇鉀含量較低的水果和蔬菜，而谷物、土豆、玉米，大豆、堅果、西紅柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜瓜、獼猴桃、動物內(nèi)臟等含鉀豐富的食物必須加以限制。另外，一些烹飪方式，如土豆等薯芋類食物切塊并用水浸泡沖洗、蔬菜切碎用水沖洗或焯水后烹飪等可不同程度地減少鉀含量。
3）鈣
建議各期DKD-CKD患者根據(jù)血鈣水平調(diào)整鈣的攝入。
DKD-CKD 患者早期主要表現(xiàn)為低鈣血癥，后期低鈣血癥可導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化性腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；如進(jìn)展為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，患者可出現(xiàn)高鈣血癥。
成人DKD-CKD 3-5期患者應(yīng)盡可能避免高鈣血癥。未接受活性維生素D類似物治療者，建議總鈣攝入量為800~1000mg/d（包括飲食鈣、鈣劑、含鈣磷結(jié)合劑等）以維持鈣平衡。需要補(bǔ)充α﹣酮酸改善營養(yǎng)狀態(tài)的DKD患者，需注意每片α﹣酮酸含鈣約50mg，可能增加患者的鈣負(fù)荷，需密切監(jiān)測血鈣，及時調(diào)整膳食鈣和維生素D的攝入量。
4）磷
建議 DKD-CKD 3-5期患者盡可能將血磷降至接近正常范圍。
DKD-CKD 3-5期患者易出現(xiàn)高磷血癥，由于磷酸鹽與骨骼肌鈣水平處于穩(wěn)態(tài)平衡，二者失衡會導(dǎo)致顯著的鈣流失和骨病發(fā)生。DKD-CKD 3-5期患者的血清磷酸鹽應(yīng)維持在0.9~1.5mmol/L ，透析患者血磷應(yīng)保持在1.1~1.7mmol/L 。DKD-CKD 3-5期患者血磷如超過目標(biāo)值，應(yīng)限制飲食磷攝入800~1000 mg/d，或聯(lián)合其他降磷措施。
膳食指導(dǎo)：磷在動物性及植物性食物中均含量豐富，常與蛋白質(zhì)并存。膳食磷主要來源于植物或動物蛋白中的有機(jī)磷和食品中的含磷添加劑，應(yīng)選擇磷／蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸鹽添加劑的食物攝入，如瘦肉、蛋黃、動物內(nèi)臟、堅果等。
5.維生素和微量元素
1）維生素D
建議各期DKD-CKD合并維生素D不足的患者適當(dāng)補(bǔ)充維生素D3或D2。
補(bǔ)充維生素D有利于改善骨代謝狀態(tài)及血脂水平。DKD-CKD早期低鈣血癥時建議適當(dāng)增加富含維生素D食物的攝入，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；后期出現(xiàn)高鈣血癥時維生素D補(bǔ)充需慎重。
膳食指導(dǎo)：對于維生素D缺乏和（或）合并低鈣血癥的患者，建議適當(dāng)增加富含維生素D的食物，如魚類、魚肝、魚肝油、動物肝臟、菠菜、西紅柿、蛋黃、瘦肉、牛奶、乳酪等，根據(jù)病情結(jié)合藥物補(bǔ)充。
2）維生素A、B、C、E
建議DKD-CKD 1-5期成人患者，如證實維生素B或C缺乏可給予適當(dāng)補(bǔ)充；不建議常規(guī)補(bǔ)充維生素A或E。
膳食指導(dǎo)：五谷雜糧、綠葉蔬菜等食物中富含B族維生素，如蘆筍、杏仁、瘦肉、菠菜、洋蔥、大蒜、蛋、雞肉、花生、牛奶、動物肝臟等。綠葉蔬菜和新鮮水果富含維生素C，如芹菜、菠菜、油菜、薺菜、白菜、包菜、西蘭花、青椒等。
3）微量元素
建議僅對伴有微量元素缺乏并引起相關(guān)癥狀或生化指標(biāo)異常的DKD-CKD 3-5期患者補(bǔ)充微量元素。
膳食指導(dǎo)：DKD患者存在常見微量元素缺乏時，在兼顧血糖的情況下，可適當(dāng)增加膳食攝入。富含鋅的食物有牡蠣、麥芽，其次是瘦肉、魚類、牛奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、動物肝臟等；富含硒量的食物有魚、龍蝦及一些甲殼類水產(chǎn)；富含鐵的食物有動物肝臟和血液、紅色肉類、魚蝦貝類等。
6. 膳食纖維
建議DKD患者適量增加膳食纖維攝入。
富含膳食纖維的飲食對DKD患者有多方面益處：
①減少蛋白質(zhì)并增加碳水化合物的發(fā)酵，調(diào)節(jié)腸道菌群的新陳代謝；
②增加腸道蠕動、緩解便秘；
③增加短鏈脂肪酸的產(chǎn)量，為腸道微生物群供能；
④有助于維持腸道屏障的功能和完整性；
⑤改善胰島素抵抗、鐵代謝和生活質(zhì)量，從而延緩 DKD 的進(jìn)展。
膳食指導(dǎo)：全谷物、薯類、雜豆類及水果蔬菜是膳食纖維的主要來源，堅果中的膳食纖維含量也較高。一般食物加工越細(xì)，膳食纖維含量越少，建議降低食物的精細(xì)程度，如避免將水果榨成果汁食用。
7. 酒精
①不建議各期DKD-CKD患者飲酒。
②既往飲酒的患者，要嚴(yán)格控制飲酒量，每天不超過1個酒精單位（1個酒精單位約合14g純酒精，相當(dāng)于酒精濃度12％紅酒145ml， 酒精濃度3.5％啤酒497ml 或酒精濃度40％的白酒43ml），且限制在總攝入能量的5%。
③使用胰島素和（或）促胰島素分泌劑的患者，飲酒時適當(dāng)增加碳水化合物，避免低血糖發(fā)生。
