北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院營養(yǎng)科主治醫(yī)師
《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》簽約營養(yǎng)師
擅長：營養(yǎng)不良、超重、糖尿病、高血壓、冠心病、婦女、兒童等營養(yǎng)治療，對于如何協(xié)助患者改善生活習慣和飲食習慣，有豐富經(jīng)驗。
坐診時間：每周二全天，周三下午，周四下午,周五上午。
文章首發(fā)于《醫(yī)師在線》
已授權(quán)《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載
臨床上發(fā)現(xiàn)，很多患者對于營養(yǎng)治療存在一定誤解，認為只有進食正常的食物才算吃飯，而只有吃飯才能補充營養(yǎng)。毋庸置疑，這個觀點是不正確的。事實上，在營養(yǎng)科醫(yī)生眼中，補充營養(yǎng)的途徑至少可以分為5種：常規(guī)飲食、疾病膳食、膳食補充劑和腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。其中，由于住院患者的病情較為復雜，通常需要根據(jù)患者的不同情況選擇不同的營養(yǎng)補充途徑。下面，以一則腦梗后嗆咳患者的會診為例，闡述該類患者的飲食營養(yǎng)支持問題。

病例介紹
患者男性，75歲，診斷為“腦梗后遺癥”。因肺部感染入院，腦梗后存在吞咽困難，出院后主管醫(yī)生和營養(yǎng)科醫(yī)生均建議其在家采取鼻飼營養(yǎng)液的方式進行營養(yǎng)補充，但是，由于患者本人認為鼻飼營養(yǎng)液無法滿足其進食的需求，遂自行嘗試經(jīng)口進食后出現(xiàn)嗆咳，最終導致肺部感染。 此次住院期間，患者的飲食仍以鼻飼營養(yǎng)液為主，請營養(yǎng)科會診的需求是對患者及其家屬進行營養(yǎng)宣教。
盡管此次會診的需求是對患者及家屬進行營養(yǎng)宣教，但作為一名營養(yǎng)科醫(yī)生，我們首先要評估患者的基本情況，查看其營養(yǎng)補充方式及供給量是否符合患者目前的需求。
患者身高175cm，體重因為臥床無法測量，所以近期體重變化沒有明確的數(shù)值參考。陪護的家屬表示，近期沒有發(fā)現(xiàn)患者有肉眼可見的消瘦。目前，患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，每天1000ml，基本的能量供給是1500kcal。
由于患者使用成品的腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼，有固定的營養(yǎng)成分表，所以可從其腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中獲得碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例如下：碳水化合物184g，供能比為49%；蛋白質(zhì)60g，供能比為16%；脂肪58.3g，供能比為35%。但因為缺少患者目前的實際體重數(shù)值，遂按標準體重70kg計算得出，患者每日蛋白質(zhì)的供給量為0.85g/kg，基本符合患者目前的營養(yǎng)需求。因此，該患者NRS2002營養(yǎng)風險篩查表(NRS2002)中關(guān)于營養(yǎng)狀態(tài)的評分應為0分。
患者年齡較大，有腦梗后遺癥，且目前存在肺部感染的問題，根據(jù)NRS2002中年齡評分和疾病有關(guān)評分這兩條的標準，他可以評3分，即存在營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持治療。
營養(yǎng)支持措施
綜合來看，該患者的營養(yǎng)支持應包含 以下內(nèi)容：
能量及營養(yǎng)素的供給
綜合身高和年齡、病情等情況考慮，將患者目前的熱量標準定為每天23kcal/ kg，根據(jù)公式“每日總能量=標準體重×熱量標準”計算可得出其每日能量需求約為 (175~105)×23=1610kcal。所以患者正在鼻飼的腸內(nèi)營養(yǎng)液，即使沒有精確達到患者的每日能量需求，但是也基本達到目標能量的80%以上。
需注意，由于成品的腸內(nèi)營養(yǎng)液是有固定規(guī)格的，最小包裝是500ml，故患者缺少的100kcal能量無法用成品腸內(nèi)營養(yǎng)液補充。不過，由于成品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中脂肪、蛋白質(zhì)的含量相對充足，所以額外的營養(yǎng)補充可以適當選擇一些含碳水化合物高的食物，比如果蔬汁、米湯、豆?jié){等。
和患者家屬充分溝通后，家屬表示可以配合臨床營養(yǎng)科的工作，給患者額外添加一些果汁、蔬菜汁等。果汁的含糖量高一些，大概200ml可以提供100kcal的能量，而蔬菜汁含糖量低一些，約 300~400ml才能提供100kcal的能量。具體的食物食用量可根據(jù)患者家屬給予的食物種類而異。
營養(yǎng)供給途徑
由于患者存在吞咽困難、進食后嗆咳的情況，采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液是其目前最為合適的營養(yǎng)補充方式。故需要向患者及其家屬重點宣教鼻飼飲食的必要性，可以同時對他們講解腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點，加深其認識。
腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是專門為了具有吞咽、咀嚼困難等特殊患者提供營養(yǎng)支持而制作的，可以經(jīng)口、腸道為患者提供較為全面的營養(yǎng)素，包括勻漿膳、特殊醫(yī)學用途配方食品、全營養(yǎng)配方食品等。而此病例中的患者使用的是全營養(yǎng)配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可以作為單一的營養(yǎng)來源而滿足該患者的營養(yǎng)需求。
其他措施
建議患者家屬注意用棉簽潤濕患者口唇，護士做好口腔護理，以減輕患者口腔的不適感。
監(jiān)測指標
叮囑患者家屬注意監(jiān)測患者的體重變化，同時注意雙下肢有無水腫、臥床時身體的著力點是否有褥瘡等。臨床醫(yī)生則需要定期監(jiān)測患者的肝功、腎功、白蛋白、前白蛋白等化驗指標，如果患者的病情發(fā)生變化，及時通知營養(yǎng)科醫(yī)生，再根據(jù)患者情況動態(tài)調(diào)整飲食方案。